La canalización de un dispositivo de acceso vascular periférico (DAVP) es la técnica más realizada por enfermería en un servicio de urgencias. Podemos afirmar que más del 80% de nuestros pacientes van a requerir de este dispositivo durante su estancia (1-2).
Tradicionalmente, el catéter periférico corto del 18G canalizado en mano o flexura ha sido el DAVP de elección en urgencias, pero es momento de replantearse este “aforismo urgenciero”.
El envejecimiento progresivo de nuestra población tiene dos consecuencias claras y directas en urgencias: el aumento de la frecuentación y la asistencia a pacientes de los estratos más altos de la pirámide de Kaiser permanente, es decir, pacientes más complejos y con un índice predictivo de consumo de recursos más alto (3). Esto provoca que el peso en la atención urgente de pacientes de nivel I y II (según la escala de Triaje de Manchester) haya disminuido por cuanto ha aumentado considerablemente la de pacientes ancianos crónicos (Kaiser 3) de nivel de gravedad III y IV.
Paralelamente, la inserción de un DAVP es todo un reto debido a diversos factores (4-5) como son la obesidad, la anasarca, el abuso de drogas intravenosas… a los que se han unido otros derivados de la tecnificación sanitaria, es decir, provenientes del empleo de más y mejores recursos tecnológicos, de los tratamientos farmacológicos y de los procedimientos quirúrgicos que mejoran los resultados en salud pero que a su vez exigen un buen patrimonio vascular periférico a largo plazo (6).
Con todo lo dicho estamos abocados a un cambio de paradigma.
CAMBIO DE PARADIGMA: PRESERVAR EL PATRIMONIO VASCULAR
El patrimonio vascular de un paciente no es ilimitado, no es reemplazable, no admite punciones repetidas sin deteriorarse y además es único para toda su vida.
Las enfermeras de urgencias debemos administrar de manera adecuada los recursos vasculares de los pacientes, evitando las punciones repetidas mediante el uso del ecógrafo y eligiendo el catéter y la zona de inserción más adecuada para cada caso.
En el nivel de gravedad I es vital para la supervivencia del paciente implantar un DAVP en menos de 2 minutos. Por tanto, no hay duda de que debemos recurrir a la inserción mediante palpación y visualización de un catéter venoso periférico corto del mayor calibre posible. En el caso de que esto no sea posible deberemos recurrir al intraóseo (7).
Para el nivel II disponemos de algo más de tiempo, 15 minutos (8), aun así, la “técnica tradicional” en flexura o mano y elegir un buen calibre parecen seguir siendo la primera opción. Sin embargo, no es descartable el uso del ecógrafo en caso de pacientes con difícil acceso venoso.
En cambio, es en los niveles III y IV es donde debemos establecer un cambio de paradigma ya que disponemos de 60 y 120 minutos máximos para su atención, tiempo suficiente para plantearnos qué tipo de acceso vascular insertar (catéter periférico corto o largo), qué calibre usar (el menor calibre posible) y qué técnica de inserción emplear (palpación y/o visualización o ecoguiado).
ÁRBOL DE DECISIÓN DE ACCESO VASCULAR EN URGENCIAS PARA ADULTOS
Lo primero que debemos preguntarnos es qué tratamiento endovenoso se le va a administrar al paciente (9-11). Si su osmolaridad es inferior a 600 osmol/l, su pH es entre 5-9 y se prevé un tratamiento endovenoso inferior a 5 días, el uso de un catéter periférico corto (CPc) es la mejor elección.
Sin embargo, si el tratamiento incluye algún fármaco con una osmolaridad superior a 600 Osmol/l, un pH mayor de 9 o menor de 5, o se prevé un tratamiento superior a 5 días de un antibiótico vesicante o de alto riesgo de flebitis química, deberemos optar por un catéter periférico largo de 8-10cm “over the needle” (CPl) de inserción ecoguiada. La elección de un dispositivo “over the needle” y no de otro con técnica de inserción Seldinger o Seldinger modificada se debe a la dificultad de lograr una técnica completamente estéril en un servicio de urgencias. Además, la inserción ecoguiada nos garantiza la estabilidad del catéter, la adecuada relación de calibre catéter/vaso y una mayor tasa de éxito de inserción (12).
También se debe analizar el patrimonio vascular del paciente. Muchos pacientes son DIVA (acrónimo proveniente del inglés que significa Difficult IntraVenous Access: Difícil acceso intravenoso). Para nosotros, en urgencias, un paciente DIVA es aquel que ha recibido más de 2 intentos de canalización, tiene venas no palpables / no visibles, sólo se puede canalizar en flexura o en extremidades inferiores o cuyo catéter potencialmente canalizable no es adecuado para el tratamiento (por ejemplo, un CPc 24G para un contraste de alto flujo).
Los repetidos intentos de canalizaciones de un DAVP basándonos en la “pericia de la enfermera y la suerte” pueden conducirnos irremediablemente a una situación en la que sea imposible la canalización de cualquier acceso venoso periférico, teniendo que acudir a métodos más agresivos y con mayor morbilidad como los catéteres venosos centrales (CVC)(13-14).
En estos casos es imprescindible recurrir al ecógrafo desde el primer momento. Los ultrasonidos nos permiten identificar vasos superficiales no visibles o no palpables a los que sería imposible acceder de otro modo (15-16).
Diversos estudios certifican que el éxito de canalizaciones venosas periféricas ecoguiadas al primer intento es superior al 97% en personal entrenado (12-14-17-21), lo que repercute directamente en el paciente puesto que aumenta su confort (ya que se evitan múltiples pinchazos (16)), su seguridad (las venas canalizadas mediante este método son más gruesas, mejor asentadas por lo que la durabilidad es mayor) y evita otras técnicas más iatrogénicas y agresivas (como la inserción de un CVC).
Tampoco debemos olvidar que los estándares de los CPc solo son adecuados para venas superficiales y que en las venas más profundas solo garantizamos la durabilidad y estabilidad de los DAVP con los CPl (18-20).
En conclusión, en urgencias no solo hay que valorar adecuadamente el nivel de gravedad del paciente, sino que también es imprescindible preservar el patrimonio vascular de los más frágiles y ofrecer una atención de calidad basada en la evidencia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Thomas C, Cabilan CJ, Johnston ANB. Peripheral intravenous cannula insertion and use in a tertiary hospital emergency department: a cross-sectional study. Australas Emerg Care 2020; 23: 166-172.
2. Crowley M., Brim, C., Proehl, J. et al. (2012). Emergency Nursing Resource: Difficult Intravenous Access. Journal of Emergency Nursing, 38(4), 335-343.
3. Roberto Nuño Solinis, Nuria Toro Polanco. Estudios de caso 01/2012. Fundación Vasca de Innovación e Investigación Sanitarias / BIO Eusko Fundazioa.
4. Sebbane M, Claret PG, Lefebvre S, Mercier G, Rubenovitch J, Jreige R, Eledjam JJ, de La Coussaye JE. Predicting peripheral venous access difficulty in the emergency department using body mass index and a clinical evaluation of venous accessibility. J Emerg Med. 2013;44(2):299-305.
5. 2011 ENA Emergency Nursing Resources Development Committee; Crowley M, Brim C, Proehl J, Barnason S, Leviner S, Lindauer C, Naccarato M, Storer A, Williams J, Papa A. Emergency Nursing Resource: difficult intravenous access. J Emerg Nurs. 2012 Jul;38(4):335-43.
6. Durán A. Estado actual y perspectivas de la seguridad del paciente en la asistencia sanitaria. Cirugía 2007:104.
7. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, Greif R, Maconochie IK, Nikolaou NI, et al; ERC Guidelines 2015 Writing Group. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2015;95:1-80.
8. Criterios de Homogenización de los Servicios de Urgencias Hospitalarios. SEMES Galicia. 2018
9. Mulvey MA. Líquidos y electrolitos: equilibrio y perturbación. En: Libro de texto de enfermería médico-quirúrgica de Brunner y Suddarth, 11th, Smeltzer, SC, Bare, BG, Hinkle, JL, et al (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2008. p.300.
10. Ballesteros-Peña S, Fernández-Aedo I, Vallejo-De la Hoz G, Tønnesen J, Miguelez C. Identification of potentially irritating intravenous medications. Enferm Intensiva (Engl Ed). 2022;33(3):132-140
11. Arrazola Saniger M, Lerma García D, Ramírez Arrazola A. Complicaciones más frecuentes de la administración intravenosa de fármacos: flebitis y extravasación. Enferm Clín 2002;12(2):80-85.
12. Scoppettuolo G, Pittiruti M, Pitoni S, Dolcetti L, Emoli A, Mitidieri A, Migliorini I, Annetta MG. Ultrasound-guided «short» midline catheters for difficult venous access in the emergency department: a retrospective analysis. Int J Emerg Med. 2016;9(1):3.
13. Shokoohi H, Boniface K, McCarthy M, Khedir Al-tiae T, Sattarian M, Ding R, Liu YT, Pourmand A, Schoenfeld E, Scott J, Shesser R, Yadav K. Ultrasound-guided peripheral intravenous access program is associated with a marked reduction in central venous catheter use in noncritically ill emergency department patients. Ann Emerg Med. 2013;61(2):198-203
14. Franco-Sadud R, Schnobrich D, Mathews BK, Candotti C, Abdel-Ghani S, Perez MG, Rodgers SC, Mader MJ, Haro EK, Dancel R, Cho J, Grikis L, Lucas BP; SHM Point-of-care Ultrasound Task Force; Soni NJ. Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Central and Peripheral Vascular Access in Adults: A Position Statement of the Society of Hospital Medicine. J Hosp Med. 2019;14:E1-E22.
15. Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M. Recomendaciones internacionales basadas en la evidencia sobre el acceso vascular guiado por ecografía. Cuidados Intensivos Med 2012;38: 1105–1117.
16. Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Ultrasonography-guided peripheral intravenous access versus traditional approaches in patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med. 2005;46(5):456-61.
17. Brannam L, Blaivas M, Lyon M, Flake M. Emergency nurses’ utilization of ultrasound guidance for placement of peripheral intravenous lines in difficult-access patients. Acad Emerg Med. 2004;11(12):1361-3.
18. Sandhu NP, Sidhu DS. Mid-arm approach to basilic and cephalic vein cannulation using ultrasound guidance. Br J Anaesth. 2004;93(2):292-4.
19. Gilardi E, Grandi T, Giannuzzi R, Valletta F, Fugger S, Mazzaroppi S, Petrucci M, Piano A, Piccioni A, WoldeSellasie K, Sambuco F, Travaglino F. Long peripheral cannula in COVID-19 patients: 769 catheter days experience from a semi-intensive respiratory COVID unit. J Vasc Access. 2022:11297298221115002.
20. Davis EM, Feinsmith S, Amick AE, Sell J, McDonald V, Trinquero P, Moore A, Gappmaier V, Colton K, Cunningham A, Ford W, Feinglass J, Barsuk JH. Difficult intravenous access in the emergency department: Performance and impact of ultrasound-guided IV insertion performed by nurses. Am J Emerg Med. 2021;46:539-544.
21. Stolz LA, Stolz U, Howe C, Farrell IJ, Adhikari S. Acceso venoso periférico guiado por ultrasonido: un metanálisis y una revisión sistemática. El diario de acceso vascular. 2015; 16(4):321-326.
Autoría: Raúl Aveleira. Editor responsable: Gorka Vallejo.
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Este documento debe citarse como: “Aveleira, R. Catéter vascular ecoguiado en urgencias: una necesidad real [Internet]. Enfermería Activa del Siglo XXI: blog abierto; 23 de enero de 2023. Disponible en: www.enfermeriaactiva.com”